מתנדבים: טופס ייפוי כוח - היעדר עבירות מין

החוק למניעת העסקה של עברייני מין במוסדות מסוימים, התשס"א 2001 (להלן- החוק)
 

ייפוי כוח למעסיק- עיריית גבעתיים

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

אני הח"מ

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

בעל/ת תעודת זהות שמספרה (חובה) שדה חובה

תאריך לידה (חובה) שדה חובה

המתגורר/ת ב -

רחוב (חובה) שדה חובה

מספר בית (חובה) שדה חובה

עיר מגורים (חובה) שדה חובה

הריני מייפה את כוחו/ה

הריני מייפה את כוחו/ה (חובה) שדה חובה

הריני מייפה את כוחו/ה של עו"ד ליהי דילבסקי- ממונה על מידע פלילי בעיריית גבעתיים, האחראית על קבלת אדם לעבודה בעיריית גבעתיים או מי מטעמה, לבקש ולקבל בשמי ובמקומי את אישור המשטרה בהתאם לחוק למניעת העסקה של עברייני מין במוסדות מסוימים, התשס"א- 2001 לצורך העסקתי בעיריית גבעתיים. אני מצרף לייפוי כוח זה צילום של תעודת זהות שלי.

צירוף צילום תעודת זהות

הסכמתי ניתנה ביום (חובה) שדה חובה

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

שלח/י